甲状腺恶性肿瘤
一．定义：甲状腺恶性肿瘤中最常见的是甲状腺癌(Thyroid carcinoma)，极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤，甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别有一定关系。美国的甲状腺癌发病率较高，根据统计，1973-2002年间，美国甲状腺癌的年发生率由十万分之3.6增加到十万分之8.7，大约增加了2.4倍（P<0.001）,而且这种趋势仍然在逐年增长。国内的甲状腺癌发病率较低，据统计，其中男性约0.8-0.9/10万，女性约2.0-2.2/10万。
二．发病机制：甲状腺恶性肿瘤的发病机制尚不明确，但是其相关因素包括许多方面，主要有以下几类：
1、癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。
2、电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。
3、遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史
4、缺碘：早在20世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点
5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。
三．临床分类及表现：
甲状腺恶性肿瘤，分为甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤、甲状腺转移癌。淋巴瘤和转移癌非常少见，主要是甲状腺癌。甲状腺癌分为四种，分别如下：
1、甲状腺乳头状癌，占所有甲状腺癌的70%，占一大块，恶性程度很低，发展速度很慢，早期甚至Ⅲ期ⅥA期的甲状腺乳头状癌有治愈机会，尤其是早期Ⅰ、Ⅱ期，治愈率非常大；
2、甲状腺滤泡状癌，特点是容易血行转移，预后比乳头状癌稍微差点，但是预后非常好，早期Ⅰ、Ⅱ期的患者治愈，治愈希望非常大；
3、甲状腺未分化癌，占甲状腺癌的5%-10%，发展非常迅速，恶性程度非常高，好多患者就诊时候是晚期，平均生存时间发现以后到死亡只有3-6个月，一年生存率不到5%-10%，恶性程度非常高；
初期多无明显症状，有时可因颈淋巴结肿大而就医。随着病情进展，肿块逐渐增大，质硬，吞咽时肿块移动度减低。未分化癌上述症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神经节受压，可产生Horner综合征。颈丛浅支受侵犯时，病人可有耳、枕、肩等处的疼痛。可有颈淋巴结转移及远处脏器转移（肺、骨、中枢神经系统等）。
四.临床诊断：
1、甲状腺功能化验：主要是促甲状腺激素(TSH)的测定。TSH降低的高功能性热结节，较少为恶性，故对其甲亢进行治疗更为重要。TSH正常或升高的甲状腺结节，以及TSH降低情况下的冷结节或温结节，应对其进行进一步的评估（如穿刺活检等）。
2、核素扫描：放射性碘或锝的同位素扫描检查（ECT）是判断甲状腺结节的功能大小的重要手段。
3、B超检查：超声是发现甲状腺结节、并初步判断其良恶性的重要手段，是细针穿刺活检（FNA）实施可能性的判断标准，也是效益比最高的检查手段。欧美指南中均提及超声下可疑恶变指征，包括：低回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清晰、结节高度大于宽度、实性结节、以及晕圈缺如。国内有人曾将结节形态、边界、纵横比、周边声晕、内部回声、钙化、颈部淋巴结情况等方面对结节进行分析和评价，对比术后的病理结果,统计得出结节形态、钙化、内部回声情况在甲状腺结节的良恶性鉴别中更具相关性，可着重观察这方面特征（仅针对乳头状癌）。
4、针吸涂片细胞学检查：对于B超发现的可疑恶变的甲状腺结节，可采用该方法明确诊断。
五、西医治疗方法：分为分化型甲状腺癌和髓样癌以及未分化癌。其中，分化型甲状腺癌占大部分，对于这一部分甲状腺癌，通常需要进行手术治疗，包括甲状腺切除以及颈部淋巴结清扫，手术后进行必要时的碘131治疗，同时需要进行甲状腺激素的补充和TSH抑制治疗。甲状腺髓样癌的主要治疗手段是手术治疗，而未分化癌由于病情进展迅速，预后差，手术治疗效果并不理想，通常采用外放射治疗。
六、中医学称为石瘿，是以颈前肿块坚硬如石，不可移动的恶性肿瘤，相当于西医的甲状腺癌，特点是甲状腺不单侧或者双侧出现肿块，坚硬如石，高低不平，不能够随着吞咽动作而上下移动以及部分晚期患者发生周围，或者远处转移而出现相应的症状。常见的病因是由于情志内伤，肝气郁结，脾失健运，痰湿内生，气郁痰浊结聚不散，气滞则血瘀，积久瘀凝成毒，气郁、痰浊、瘀毒三者痼结，上逆于颈部而成。治疗如下：
1.内治(1)痰瘀内结证证候：颈部结块增大较快，坚硬如石，高低不平，活动性差;争身症状尚不明显;舌质暗红，苔薄黄，脉弦。治法：化痰软坚、开郁行瘀。方药：海藻玉壶汤加二三棱、莪术、黄药子。(2)瘀热伤阴证证候：晚期石瘿，或溃破流血水，或颈部他处发现转移性结块，形倦体瘦，或声音嘶哑;舌质紫暗，或见瘀斑，脉沉或涩。治法：和营养阴。方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。
2.外治可用阳和解凝膏敷贴。
七．藏医学称为瘿病，认为由于饮食起居反常，引起隆、赤巴、培根、脂肪等功能紊乱，导致颈部细小血管和肉核脉络紊乱而发生的。分为隆瘿、赤巴瘿、血瘿、培根瘿、脂肪瘿、混合瘿、富瘿、灾瘿。灾瘿即使恶性肿瘤的范畴。
具体治疗：隆引起者,在瘿瘤表面艾灸,用油腻性敷料外敷;赤巴引起者,用金针穿刺,可以存活;血引起者,不论那种瘿瘤,于就近血管放血,内服凉性檀香散加獐牙菜、鸭嘴花;培根引起者和脂肪瘿,按《后续部》五外治法中的吐法和峻治法进行治疗;混合引起的瘿瘤没有特殊治法,所有治法中何法适宜则用该法治疗;富瘿可以不需治疗,灾瘿用手术治疗。总之,选择最佳方案进行治疗。
